1 - Indique a empresa onde ocorreu o fato: —Escolha uma opção—CERHNSS 2 - Data da ocorrência do fato: 3 - Você gostaria de se identificar? SimNão Nome completo: CPF: E-mail: Data de nascimento: Telefone fixo: Celular: Informe um e-mail anônimo (opcional): Caso queira estar disponível para contato, mas não quer que seu nome seja identificado pelo endereço do e-mail, você pode criar um endereço de e-mail exclusivo para este fim. Se optar por este meio, lembre-se de anotar o e-mail criado e a senha de acesso para que você consiga acessá-lo posteriormente. 4 - Qual a sua relação com a instituição: —Escolha uma opção—Sou colaboradorSou prestador de serviçoSou pacienteSou acompanhanteOutro 5 - Qual o tipo de denúncia que melhor se enquadra no fato que você está registrando: —Escolha uma opção—Assédio moralAssédio sexualAgressão físicaConflito de interessesConflitos internos (assistenciais, médicos e/ou administrativos)Corrupção com órgão públicoDiscriminaçãoDestruição ou danos de bens da empresaFavorecimento de fornecedores ou clientesFraude ou roubo de dinheiroIrregularidade nas demonstrações financeiras e/ou relatórios de gestãoNão cumprimento de políticas e procedimentos internosRelacionamento afetivo com subordinação diretaRoubo, furto ou desvio de mercadoriasUso indevido de recursos da empresaVazamento ou uso indevido de informaçõesViolação de leisQuestões de RHQuestões de rotina/plantãoPostura indevidaOutros 6 - Como tomou conhecimento deste fato/transgressão: —Escolha uma opção—Aconteceu comigoEu observeiOuvi falarUm colega de trabalho me contouO denunciado me contouOuvi por acasoEncontrei um documento ou arquivo acidentalmenteOutro 7 - O que você quer denunciar? Descreva o mais detalhadamente possível o que aconteceu, indicando o nome(s) da(s) pessoa(s) envolvida(s), bem como quando o fato ocorreu e se ainda continua ocorrendo. 8 - Existem testemunhas? —Escolha uma opção—SimNãoNão sei dizer 9 - Você sabe se existe evidência sobre o fato? (Anexar se houver): Em caso positivo, onde podem ser encontrados? Por gentileza, especifique da forma mais detalhada possível. Lembre-se: qualquer informação pode ser útil, por mais irrelevante que ela pareça para você. ATENÇÃO: NÃO REMOVA OU TOME CONTATO COM QUALQUER EVIDÊNCIA OU PROVA, POIS A INVESTIGAÇÃO PODERÁ SER PREJUDICADA. 10 - Tem alguma sugestão de solução? Δ
